当日会場でお受けした質問の回答です

心エコー領域

質問

HFPEF
E/Aが1未満でもE/e'が高値ならば左房圧上昇が疑われるという事でしたが、以前どこかの勉強会では高齢の方でEFが正常ならTMFがabnormal relaxation pattern であれば左房圧上昇はあり得ないのでE/e'は測る意味がないと聞きました。実際、日常、健常高齢者(と思われる)人のエコーを撮っているとTMFがabnormal relaxation pattern でE/e'が15以上という事が時々ありますが左房拡大や他の異常所見がなければalmost W.N.Lでレポートを返してしまっていました。今回の講義を聞いて必ずしもそうではないのだと初めて知りました。しかしながら、当院は和田先生のおっしゃっていたように心エコーに詳しい先生が少なく、特に外科系のオペ前検査としての心エコーが多いため、そういった場合レポートにはどのように記載すればよいでしょうか?(技師の立場として)また、E/e'が高くても左房圧上昇を疑わなくてよい場合というのは、どういった場合があるでしょうか?ご教授下さいますようよろしくお願い致します。

回答

貧血などの高心拍の場合は、EもAも高くなってabnormal relaxation pattern のままでも、E/e’が高値になります。そこで、スライドに示したようにEの速度も基準に登場した訳です。そこで初めて、高心拍性心不全を疑って心拍出量を量ろうという発想になるのでE/e’を測ってみる価値はあると思います。しかし、専門病院でない場合、そこまでは要求されない(術後のうっ血はありうるかもしれませんが)と思うので左房拡大や他の異常所見がなければalmost W.N.Lでも問題はないかと思います。e’が低すぎ(高齢者の拡張不全例や肥大型心筋症など)で、Eが正常値でもE/e’が15くらいにはなり得るかと思います。あとは、心拍数が速い場合もE/e’を参考にしづらいです。(林田 晃寛先生)

質問

心エコー検査時間
当院は総合病院で心血管エコーはスクリーニングから胸外心オペ前の精査まで様々あります。心エコー(血管も)検査は1枠20分で検査、結果レポートまでを行っていますが、他院ではふつうどのくらいの時間枠で心エコーをしていますか?胸外OP前のみ40分枠です。

回答

当院は基本的には1枠30分で検査+レポート作成をしています。しかし予約枠に加え、当日飛び込みの検査もまったく断っていませんのでそれではとてもさばききれません。実際のところは所見が殆どない症例は検査+レポート作成10〜15分程度。所見の濃さにもよりますが心臓血管外科の術前・術後 検査+レポート作成 30〜40分程度といったところです。(高尾 壽美惠先生)

当院も総合病院で様々な目的で依頼がきます。心エコーも血管エコーも予約枠としては全て30分枠で設定しています。ですので、症例によって早く終わるときもあれば時間がかかるときもあります。心エコーでは、早く終わる症例ですと検査とレポートで20〜30分、時間のかかる症例ですと検査とレポートで40分〜1時間近くかかる場合もあります。複数人(だいたい3〜4人)で複数機機器(3〜4台)で行っているため、早く終わった人が次の枠の検査をするというようにして回しています。(石神 由美子先生)

当院(徳島大学超音波センター)は、教育も担っておりますため、センターのスタッフ以外にエコー研修生(研修医、学生、他院からの研修生)も検査を行っております。状態の悪い患者さんや往診以外のルーチン検査においては、ダブルチェック体制をとっており、研修生が約10〜15分検査をしたのち、スタッフがチェックを行っています。検査所要時間は、一例あたりの検査枠は30分です。しかし、疾患によりより詳細な診断をするため、負荷検査を追加することもあり、その場合は30分を超える場合もあります。レポートについても同様で、ダブルチェック体制です。レポート入力の所要時間も疾患や検査者により5分〜15分と幅があります。病院の規模や臨床側からどこまで求められるかにもよると思います。(山尾 雅美先生)

質問


e'を測定する時ゲインを上げてもカラーがのらない時はどう操作すれば良いですか?

回答

組織ドプラ法でカラーがのらないのは、何か設定がおかしいと思うので、一度メーカーのアプリケーションに相談してみてください。ただ、パルス組織ドプラ法は、カラーがのっていなくても記録できます。組織ドプラ法のモードがない古い機械でも、弁輪運動速度波形が取りやすい設定にすることができますから、その場合もメーカーさんにご相談ください。(山田 博胤先生)

質問

IVCの拡大・呼吸性変動消失
若年、健常者以外でIVCの拡大と呼吸性変動消失は循環血液量の多いvolume負荷の状態なのでしょうか。検査目的が「うっ血の評価」の場合IVCのみで評価できるのでしょうか。
・右心不全で右房圧上昇によるIVCの拡大はvolume負荷を表しているのか。
・後負荷増大による代償機転で前負荷を増やしている場合はIVCの拡大はないのか。

回答

IVC所見を用いて推定する右房圧を体全体のvolume指標とする向きがありますが、右房圧はあくまで体静脈うっ血指標と考えた方がよいと思います。左室機能不全で左房圧が上昇すると肺うっ血をきたすのと同様に、右室機能不全で右房圧が上昇すると体静脈うっ血をきたします。ただし、右室機能不全は、左室機能不全による肺うっ血、肺高血圧に続いて二次性に生じ得ることを忘れてはいけません。さて、仮に循環血液量が少なくなっていても、それに勝る心機能低下があり、体静脈うっ血をきたすと右房圧は上昇してIVCは拡大します。例えば脱水が誘因となって大きな急性心筋梗塞を発症した場合、循環血液量が少ないにもかかわらず左室機能不全、左房圧上昇(肺うっ血)、肺高血圧、右室機能不全、に続いて右房圧上昇(体静脈うっ血)が起こり得ます。このような例を考えると理解しやすくないでしょうか?一方、左室の駆出が低下するとレニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAAS)系が賦活化され、尿量減少を介して前負荷を動員して心拍出量を保とうとする代償機転が働きます。結局のところ体全体のvolumeも再び増えるので、そのことを反映して右房圧が上昇しているのではないか、という疑念を持たれるかもしれません。しかし、左室機能不全にvolume負荷がかかると左房圧が上昇するのと同様、右室機能不全にvolume負荷がかかった場合にもやはり右房圧が上昇します。そして、その右房圧上昇こそが体静脈うっ血そのものであるわけです。つまり、原因がどうあれ、右房圧は体静脈うっ血所見なのだと考えればよいわけです。ご質問にあります、後負荷増大による左室駆出の低下があった場合ですが、超急性期は肺うっ血のみが生じます。しかし同様に代償機転で前負荷が増えると、体静脈うっ血も生じ、IVCが拡大し得ます。検査目的が「うっ血の評価」の場合IVCのみで評価できるのでしょうか、というご質問についてですが、IVC所見では体静脈うっ血については評価できますが肺うっ血については評価できません。多くの心不全は左室機能不全由来なので、心不全患者の左房圧と右房圧は良く相関します(右房圧は左房圧の約1/2)。ですので、体静脈うっ血指標である右房圧のみで評価可能でないかと言われれば、確かに多くの症例ではその通りです。実際、ノーリア・スティーブンソン分類のwetの項目である頸静脈怒張であるとか浮腫であるとかはいずれも体静脈うっ血所見です。しかし、急性心筋梗塞や後負荷増大型の急性左心不全の超急性期には左房圧が上がっても右房圧はすぐには上がりません。一方、収縮性心膜炎や心タンポナーデ、一次性の肺高血圧疾患等の右心不全例、あるいは、両心不全例においても右室機能不全が強い場合には、通常左房圧の1/2である右房圧が左房圧に近づいていきます。このような左房圧と右房圧のアンバランスを検出するために、体静脈うっ血所見だけではなく肺うっ血所見も評価すべきです。また、IVCという一つの所見を評価するだけでは偽陽性、偽陰性によって簡単に診断を誤ってしまいますので、そういった意味でも多角的に複数の所見を評価したほうがよいと思います。(阿部 幸雄先生)

質問

心房中隔瘤について
今までに目にしたことはあります。ペコペコ動いているような心房
これがある時はフォローアップor紹介などどうしていけばよいのでしょうか?当院はクリニックです。

回答

心房中隔瘤が脳梗塞のリスクファクターになるという報告もありますが,小数の検討です.また,心房中隔瘤がある場合に,卵円孔開存を認める率が高いといわれており,そのために奇異性脳塞栓症が生じるからかもしれません.心房中隔瘤を認めても,脳梗塞の既往がない場合には,特に管理不要と思います.脳梗塞の既往がある場合には,一度経食道心エコー図検査を勧めてもよいかもしれません.(山田 博胤先生)

質問

UCGでTRPGだけが高い
他は特に何もないが、TRPGだけが高く出る場合は何が考えられますか? (肺、点滴etc?)

回答

心エコー検査で異常がでるのは,左心不全に伴う肺高血圧,先天性心疾患に伴う肺高血圧で,例えば,特発性や肺動脈性,肺性,その他など,多くの肺高血圧疾患では,TRPGが高くなり右心系が大きくなる以外の異常が出ません.
また,右心系の拡大もなくTRPGが高くなるということであれば,右房圧がめちゃめちゃ低い(脱水時など)ときでしょうか.高齢者では右房圧が0とか,マイナスのこともあり,TRPGが高めに出ることがあります.(山田 博胤先生)

質問

ガイドライン
レポートを施設で見当中ですが、AS、MRなどどのガイドラインの基準はどのガイドラインを参考にすると良いでしょうか?

回答

現状では,AHA/ACCガイドラインの改訂を日本循環器学会ガイドラインが追いかけるかたちになっている(あるいは,なってしまっている)ので,最先端評価をしたい場合にはAHA/ACCガイドラインに,しっかり吟味してから改訂を受け入れたい場合には日本循環器学会ガイドラインに従えばよいと思います.我々は日本の保険診療をしているわけですから,そういう観点からは日本循環器学会ガイドラインに準拠しておくほうが無難です.しかし当院では,AHA/ACCガイドラインの改訂をできるだけ早く取り入れるようにしています.いずれにしても,施設それぞれでよいので,ソノグラファーおよび循環器内科医,心臓血管外科医の間できちんと統一した基準を持っておくべきです.(阿部 幸雄先生)

質問

・MRで2か所からふき、なおかつAR moderate以上、AFの場合、逆流量はどのように評価すべきでしょうか?みためでしょうか?

回答

まず身体所見が重要です。MRの雑音(全収縮期雑音)そのものの大きさで、MRの重症度をある程度類推することが可能です。しかしmoderate以上のARがある場合、V音や拡張期ランブル(通常ではMRが中等度以上であることを強く示唆する)を用いてMRの重症度評価をするのは難しいかもしれません。次に2Dで僧帽弁の形態をよく見てください。例えば、flailに伴うようなMRは高度である可能性が高いですし、特定の機序が見つからないようなMRは中等度以下である可能性が高いです。最後にカラードプラで吸い込み血流を観察してください。複数の吸い込みがあっても、そのうち一つの吸い込み血流が大きければ、他に吸い込み血流があることも合わせ考え、合わせ技で高度であると言うことが可能です。大きい方の吸い込み血流を使って慎重にPISA法で評価し、少なくともそれ以上である、と所見に書く場合もあります。(阿部 幸雄先生)

質問


・PHのかんべつでRVOT flowをはかりますが、RVOT obstructionのときは何をみたら1番良いのでしょうか?

回答

有意なRVOT obstructionがあればPHをきたしにくいと思いますので、RVOT obstructionそのものを評価すればよいと思います。Obstructionが見つかった場合には、弁上部性(流出路)、弁性、弁下部性、肺動脈性のどこが原因かの評価をします。右室二腔症やファロー四徴症の頻度が比較的多いです。また、圧較差の評価、他の先天性心疾患の検索、右室肥大の評価などを加えます。(阿部 幸雄先生)

質問

前負荷増加の為の足あげ&ハントグリップ
・左側臥位のまま1人で行う時、どのように行うのがベストですか。枕とかで何度くらい上げてあげればよいのか。何分くらいか?
・ハンドグリップを使った負荷のMet量と何分くらいがベストですか。

回答

下肢挙上負荷の際は、仰臥位になる必要があり、左側臥位のままではできません。あまり高く上げると患者さんがしんどいので、ベッドにスツールをおいてその上に足を載せるくらい、大体30-45度くらいでしょうか、そのくらいです。枕ではちょっと低いです。下肢挙上の効果は、1-2分で現れます。必要な項目を記録する間、挙上しておきます。 ハンドグリップ負荷は、決まったメッツ量はありませんが、最大握力の50%で3分間(片手)というプロトコールがよく用いられています。(山田 博胤先生)

質問

E/Aの解釈について
60歳以上でE/Aが<1は年齢相応と思いますが「弛緩障害あり」と報告しています。過大評価でしょうか。Detも評価すべきでしょうか。

回答

年齢相応に弛緩障害と書いても良いですが、受け取る側にもよります。専門病院だったら、もっと血圧を下げようかという動機付けになるかもしれませんし(コメントがなくても画像だけでも良いかも)非専門病院だったり、非専門家が相手であれば「で、どうすれば?」という反応になりとくにどうもしようがない(上記の様にリスク管理をしていきましょうとかくらい?)ので、当院ではコメントを書いていません。(林田 晃寛先生)

質問

心エコー所見と治療方針の決め方/修正
心不全(あるいは心疾患)に対する治療選択にあたり参考となる所見/治療を行い上手くいっている、修正必要と判断する所見/フォローアップについて/教えて頂けるとうれしいです。

回答


※講師の回答待ちです。しばらくお待ちください。

質問

平均肺動脈圧(PR)の推定
肺高血圧の推定を右心カテーテルで平均肺動脈圧25mmHgとしていますが、PRの収縮期圧に推定右房圧を加えた数値と同じと考えていいですか。

回答


PRは拡張期の現象ですから、"PRの収縮期圧"という意味が分かりません。(田中 秀和先生)

質問

MSをPHTで評価する方法
軽度なMSをPHTで評価する時、Aの時間積分値が正解でしょうか。

回答


心房収縮期も含むので、@が正解です。(山田 博胤先生)

血管エコー領域

質問

DTVがある人のABI検査
DVTがある人のABI検査は行っていいのでしょうか。新鮮血栓はしない方がいい?と思うのですが、下腿の器質化したものならOKでしょうか。何かエビデンスなどがあれば教えて頂きたいです。

回答


基本、DVT患者のABI検査は不可です。下腿の器質化した血栓なら大丈夫というエビデンスはございません。(三木 俊先生)

質問

頸動脈エコーレポート記載
スクリーニングで検査をした場合、どこまで記載したらよいか流速(CCA,ICA,ECA,VAについて全てなのか。RIやPIも必要なのか)IMTを記載する時はIMTとmaxIMTは別項目にするのが良いのか。

回答

今年度中に改訂され公示される予定の、「超音波による頸動脈病変の標準的評価法」では、総頸動脈の血流波形が必須となっています。測定項目は最大血流速度や、拡張末期血流速度や自動で算出される平均血流速度です。RIやPIは自動計測で算出されますが、報告については準項目としてあげられます。椎骨動脈については血流方向の記載が必須となる予定です。Jpn J Med Ultrasonics 2016; 43: 723-728も参考にして下さい。(小谷 敦志先生)

質問

DVTのレポートの書き方等@
亜急性期という言葉はあまりレポートでは使わないのでしょうか?

回答

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(日本循環器学会)では、亜急性期の記述が2ケ所存在しますが、明らかな時期の定義はされいません。現在は、急性期(発症後1ケ月まで)、慢性期(発症後1ケ月以降)とされることが多いのですが、発症時期が明確でない場合あるのでその場合は表記が難しいですね。また、再発例では、慢性期の急性憎悪と表現するときもあります。(佐藤 洋先生) 

質問

DVTのレポートの書き方等A
索状血栓と書くと亜急性期と慢性期の区別がつきづらいと思うのですが、
少し退縮してきた血栓←短軸の表現のしかたは、どう書いたらいいでしょうか?

回答

血栓の形態は見たイメージを重要視していただいてよいと思います。
シェーマのような状態だと、"索状血栓"や完全閉塞の時期から経過観察していたとすると、"血管壁にそって再開通化"という表現でもよいかと思います。(佐藤 洋先生)

質問

DVTのレポートの書き方等B
亜急性期、慢性期は不完全閉鎖と書いて、性状を記載し、血栓の中枢端の可能性を書いて、○○期は書かなくてもいいですか?

回答

まず静脈血栓による静脈血流障害について"閉鎖"という表現はつかいません。血栓エコー性状を記述していって、その像が、急性と考えるか慢性と考えるかの判断をしてください。版権の関係で、図を添付できませんが、肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(日本循環器学会)図13を参照ください。(佐藤 洋先生)

質問

DVTのレポートの書き方等C
血栓の経過観察は何日後に見るのがいいのでしょうか?数日では変化はないと思うのですが・・・

回答

全てのDVT症例を同じように評価することはできません。血栓の範囲にもよりますし、発症からの経過時間によりますし、あと臨床症状の変化や、Dダイマーの上昇にもよると思います。急性期、広範囲DVT例では、1週間程度の間隔で検査することが多いです。慢性期で下腿限局型においては、特に症状変化がなく、Dダイマーも変化なければ数ケ月〜半年間隔でもよいのではないでしょうか?明確なガイドラインはありません。(佐藤 洋先生)

質問

DVTのレポートの書き方等D
消化器術前(癌etc)に血栓があったら血栓無くなるまで癌治療はできないのでしょうか?

回答

手術の優先度と、DVTが急性か慢性かによって判断がわかれます。DVTがあっても慢性期DVTであれば、それで手術が中止となることはありません。個々の症例で対応が異なります。手術担当の診療科、循環器科、麻酔科との合同カンファレンスにて判断されるのがよいかと思います。その際に詳細なエコー所見を明確にしておく必要があります。(佐藤 洋先生)

質問

腎動脈
腹部大動脈瘤ステント後、腎機能低下、AS、腎腫瘍、etcいろいろあり、血流評価、抽出が厳しい時はどのように評価すれば良いでしょうか?造形剤が使えずなんとかエコーでとオーダーが出るのですが・・・

回答

コンベックスプローブで見えなければ、セクタプローブを使用、装置の設定は冠動脈の設定をお勧めします(流速レンジの設定は必要)。(三木 俊先生)

質問

頸動脈
「頚動脈エコー時のC6などの同定の仕方について」神経根の形状の違いなどを含め、エコーで確実な方法があれば、配信いただけないでしょうか。

回答

頸部神経根の評価としては、短軸走査が有効です。C6とC5を同定するには前結節と後結節をまず同定します。その間に走行していく低輝度像が神経根になります。C5は前後結節の間が狭く、U字型を呈しています。C6は前後結節の間が広く、V字型を呈しています。また、長軸で探す場合は、椎骨動脈の走行を基準とします。椎骨動脈は大部分がC6横突起から入孔するため、C6横突起が同定できます。それより頭側からC6神経根は走行します。C6横突起が同定できれば、C5、C7は上下を探すことで同定可能です。(濱口 浩敏先生)

質問

静脈血栓
ヒラメ静脈に器質化血栓をみた場合、進展の可能性は少なく経過観察でよろしいでしょうか。弾性ストッキングの着用はどうでしょうか。又、膝窩や総大腿では器質化血栓でも治療対象とすべきでしょうか。

回答

器質化血栓は治療の必要は有りませんが、経過観察は必要です。誘因がある時や症状のある時以外でも、間隔は様々ですが、エコーで観察して下さい。時に、そこから再発を認めることがあります。注意は、誘因を作らないことです。(松尾 汎先生)

質問

動脈閉塞
ASO(+)とするには50%狭窄を基準として良いですか。

回答

径狭窄率が50%以上なら、ASO有りとしても間違いではありませんが、流速が有意に速くなるのは70%を越えてからです。(松尾 汎先生)

質問

血管エコー報告書シェーマについて
血管エコー(下肢静脈エコー、下肢動脈エコー、VA)の報告書でシェーマが必要になりますが、手書きでその報告書を電カル貼り付けにしています。頸動脈はお絵描きツールでもってそのまま電カル上に書き込んでいますがやはり微妙なニュアンスが手書きにおとります。手書きしてスキャンはそれもとても手間がかかります。何か良い方法があったら教えて頂きたいです。

回答
※画像で回答を頂きました。クリックすると大きく表示されます。
質問

頸動脈エコーの狭窄率について
頸動脈エコーで狭窄率をだすのはCCA、Bulb、ICAのどこでも狭い所があればだすのでしょうか。何かの文献でICAだけだせばよいと書いてあったのを覚えているのでICAだけだしているのですがどうでしょうか。

回答

頸動脈エコーでの狭窄率は、基本的に50%以上であればどの部位であってもエコー所見としては記載していただいた方がよいです。ただし、臨床的に意義があるのは内頸動脈になります。(濱口 浩敏先生)

質問

IMTの肥厚
IMT全体がびまん性に肥厚した状態は「びまん性肥厚」としていますが、全体的に肥厚ではなく0.9〜1.2mmとか部分的に肥厚している場合は(プラークではなく)「一部肥厚している」と所見を返すのでいいのですか?

回答

1.1mmを越えた限局性肥厚は「プラーク」と定義されています。ただ、1.5mmを越えないと、評価しなくてもよいとおもいます。(松尾 汎先生)

その他

質問

携帯型エコーの性能:使い勝手
携帯型のエコーが普及してきていますが、今回のハンズオンで使ったような据え置き型と比べて使い方や性能の面で何がどれくらい違うのでしょうか。 将来的にエコー淡路でも携帯型についてのレクチャー、ハンズオンがあるとうれしいです。

回答

携帯型エコー装置と一口で言っても、いろいろあります。GE社でいうとV-scanのように断層とカラードプラ法しかできない装置から、ViViD-qのように据え置きとほぼ同等のフルスタディーができるポータブル装置まであります。最も差が出るのは、画質と操作性で、据え置き機のほうが、いずれも優れています。しかし、携帯型エコー機のほうが、立ち上がりが早くて機動性がよく、例えばVisual EFを知りたいというならわざわざ据え置き機を使うまでもありません。シチュエーションと目的に合わせて選択するのが重要なポイントです。(山田 博胤先生)

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